給付金実績報告兼
交付申請フォーム

タンク等をご利用の方

すべて入力のうえ、「内容確認へ」のボタンを押してください。

ご不明な点は、 Q&A をご覧ください。

受付期限

令和6年 6月28日（金）
17時00分まで

※給付金対象期間：
令和5年10月分～令和6年4月分

ご注意事項

  • 入力した情報は一時保存はできません。
  • ブラウザの「戻る」ボタンを使用しないでください。予期せぬ不具合が発生する可能性があります。

【申請者情報】

申請者区分必須
氏名又は事業者名
(法人名・屋号)必須
代表者 役職名

※法人・事業者の場合、必須
代表者 氏名

※法人・事業者の場合、必須
所在地　郵便番号必須
-
都道府県・市郡区町村必須
地区名・番地必須
ビル名・号室
担当者 氏名

※法人・事業者の場合、必須
担当者 氏名(ふりがな)

※法人・事業者の場合、必須
電話番号必須
- -
メールアドレス

※半角英数

必須
メールアドレス（再入力）必須

確認のため再度入力してください。

【主な使用場所】

※以下の使用場所の欄は、市町村以下もできるだけ細かくご記入ください。 使用場所が複数ある場合、使用量が最も多い場所を記入してください。

住所又は所在地必須
使用者名又は名称
（店舗名）必須

【事前に了承いただきたい事項】

必須

確認の上、チェックを入れてください。

【実績報告及び交付申請】

令和5年10月分～令和6年4月分の実績を入力してください。

※購入料が分からない月がある場合は、ご契約のガス会社にご確認ください。
※購入していない月は、「0.0」を入力してください。
※購入料は㎥で入力してください。
※kg単位で購入している場合は、下の換算表をダウンロードのうえ添付してください。

（単位:㎥・円）

購入月 購入量（㎥）… A
※プロパンガス、
ブタンガスの合計 ※小数点第一位まで。
第二位以下は切捨て 		給付金額（購入量A×10円）
※25㎥以下は一律250円
（0㎥は対象外のため0円）
※各月の上限は30万円
10月分必須
11月分必須
12月分必須
1月分必須
2月分必須
3月分必須
4月分必須
合計

0円

※購入月（対象期間）の考え方は こちら

添付書類

以下の書類を添付してください。
※添付ファイル形式はJPEG,PDF,PNG,GIFです。

必須 各月のLPガス購入量が分かる書類（検診票、領収書、請求書等）

※紛失した場合は契約しているガス販売店にご相談ください。

プロパンガスまたはブタンガスの換算表（Kg→㎥）

※kg単位で購入している場合のみ必須です。
　(㎥単位での購入、使用の場合は添付不要です。)
※換算表については、Excelファイル形式も添付できます。

【使用量の証拠書類に関する注意事項】

※申請者名称と請求書等の名義は一致している必要があります。
　異なる場合は、以下に申請者名と請求書等の名義の関係性の記載をしてください。

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