給付金実績報告兼
交付申請フォーム

ガスメーターをご利用の方

※メーター毎に申請が必要です。

ご注意事項

申請窓口の間違いに ご注意ください。


  • 販売店が発行する証明書の上部の記載（大量消費者用）をご確認の上、申請をお願いします。
  • 窓口がご不明な場合はご契約の販売店でご確認をお願いします。
  • 契約しているメーターごとに申請してください。
  • 合算での申請は出来ません。
  • 入力した情報は一時保存はできません。
  • ブラウザの「戻る」ボタンを使用しないでください。予期せぬ不具合が発生する可能性があります。

すべて入力のうえ、「内容確認へ」のボタンを押してください。

ご不明な点は、 Q&A をご覧ください。

受付期限

令和7年 6月30日（月）
17時00分まで

※給付金対象期間：
令和7年1月分～令和7年3月分

【申請者情報】

申請者区分必須
氏名又は事業者名
(法人名・屋号)必須
代表者 役職名

※法人・事業者の場合、必須
代表者 氏名

※法人・事業者の場合、必須
所在地　郵便番号必須
-
都道府県・市郡区町村必須
地区名・番地必須
ビル名・号室
電話番号必須
- -
メールアドレス

※半角英数

必須
メールアドレス（再入力）必須

確認のため再度入力してください。
担当者 氏名

※法人・事業者の場合、必須
担当者 氏名(ふりがな)

※法人・事業者の場合、必須

【使用場所】

※申請者の情報と使用場所が異なる場合は、以下の使用場所の欄もご記入ください。

住所又は所在地
使用者名又は名称
（店舗名）

【事前に了承いただきたい事項】

必須

確認の上、チェックを入れてください。

【実績報告及び交付申請】


※使用量が分からない月がある場合は、ご契約のガス会社にご確認ください。
※使用していない月は、「0.0」を入力してください。

（単位:㎥・円）

使用月 使用量（㎥）
A（令和7年1月分～令和7年3月分までの合計） ※小数点第一位まで。第二位以下は切捨て。
1月分必須
2月分必須
3月分必須
合計

0
Ｂ（＝Ａ－75(㎥)）

0
申請額（Ｂ×16円）※上限144万円

0円

※使用月（対象期間）の考え方は こちら

添付書類

以下の書類を添付してください。
※添付ファイル形式はJPEG,PDF,PNG,GIFです。

必須 各月のLPガス使用量が分かる書類（検診票、領収書、請求書等）

※紛失した場合は契約しているガス販売店にご相談ください。

【使用量の証拠書類に関する注意事項】

※申請者名称と請求書等の名義は一致している必要があります。
　異なる場合は、以下に申請者名と請求書等の名義の関係性の記載をしてください。

島根県LPガス価格高騰緊急支援給付金の申請にあたり取得する個人情報は、
一般社団法人島根県LPガス協会の個人情報保護方針に基づき適切に取り扱うとともに、本事業の目的以外に使用しません。

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